Caso nº5 de 2022

EN CASA DEL HERRERO, CUCHILLO DE PALO

Autores:  

Yousef Allaoua Moussaoui, Servicio de Cirugía General y Digestiva. Hospital Universitario Príncipe de Asturias

Ángela García de la Chica, Servicio de Obstetricia y Ginecología. Hospital Universitario Príncipe de Asturias

Ricardo Alvarado Hurtado, Servicio de Obstetricia y Ginecología. Hospital Universitario Príncipe de Asturias

Marina Martí Sopeña,
Servicio de Obstetricia y Ginecología. Hospital Universitario Príncipe de Asturias

Alberto Gutiérrez Calvo, Servicio de Obstetricia y Ginecología. Hospital Universitario Príncipe de Asturias

  • RESUMEN
  • CASO CLÍNICO
  • PREGUNTA 1
  • PREGUNTA 2
  • PREGUNTA 3
  • PREGUNTA 4
  • PREGUNTA 5
  • DISCUSIÓN
  • CONCLUSIONES
  • BIBLIOGRAFÍA

Pregunta 1: Con los datos facilitados hasta ahora ¿Cuál de las siguientes etiologías se puede descartar como causa del dolor abdominal referido por la paciente?

Respuesta correcta a). El diagnóstico de la infección de orina se basa en la clínica (escozor y/o picor al orinar, aumento de la frecuencia miccional, tenesmo vesical, orina turbia o maloliente, dolor suprapúbico, hematuria y/o fiebre) así como en la analítica (leucocitosis con desviación izquierda, elevación de reactantes de fase aguda, nitritos positivos en orina, presencia de piuria, hematuria y/o bacterias abundantes en el sedimento urinario) que se confirma y dirige el tratamiento antibiótico por medio del urocultivo. Con los datos facilitados, los cuadros de apendicitis, salpingitis o embarazo ectópico, lejos de estar confirmados, no pueden excluirse, mientras que el de ITU, dada la ausencia de sintomatología típica y con un sistemático de orina prácticamente normal queda virtualmente excluido.

Pregunta 2: Usted decide aplicar una escala de puntuación clínica empleada para el diagnóstico de apendicitis aguda (Escala de Alvarado). Con los datos facilitados, ¿Qué puntuación daría a la paciente?

Respuesta correcta b). La escala de Alvarado emplea ítems clínicos basados en datos de la anamnesis, exploración física y una analítica básica como se ilustra en la Figura 1. En nuestro caso, la paciente cumple con náuseas y/o vómitos (1 punto), y dolor a la palpación en FID (2 puntos), siendo el total de 3 puntos. No presenta migración del dolor (esto es, desde epigastrio o mesogastrio a FID), anorexia (la ingesta es adecuada), no hay evidencia de irritación peritoneal ni fiebre, ni existen datos de leucocitosis con neutrofilia en la analítica. Ello hace que la probabilidad de apendicitis aguda sea baja. La utilidad de la escala es ayudar a tomar decisiones en función de la probabilidad de apendicitis, determinada por la puntuación obtenida: vigilancia clínica y/o observación domiciliaria en caso de puntuaciones bajas (0-4), solicitud de una prueba de imagen complementaria (ecografía o tomografía) en caso de puntuaciones intermedias-altas (5-8) y, aunque con matices (menores de 40 años, especialmente varones) (1), indicación de cirugía (laparoscopia exploradora) en caso de puntuaciones muy altas (9-10) (2).

Pregunta 3: Usted decide mantener en observación a la paciente en Urgencias. Ella refiere que continúa con “pinchazos” a nivel de FID, sin claro empeoramiento, manteniéndose afebril y estable hemodinámicamente en todo momento. Se repite analítica de control, sin cambios significativos. ¿Cuál cree que sería el manejo más adecuado llegados a este punto?

Respuesta correcta d). Si bien la opción de alta hospitalaria con analgesia y observación domiciliaria es la actitud que recomiendan las guías y algoritmos de acuerdo a la puntuación obtenida en la escala de Alvarado como hemos visto en el punto anterior, hay que recordar que la paciente es una gestante de 7 semanas y no hay que olvidar otras posibilidades diagnósticas ajenas a la Cirugía General y a las que no es aplicable la escala de Alvarado, por lo que el manejo más adecuado es la valoración por un ginecólogo. La opción de solicitar una ecografía abdomino-pélvica se podría considerar a efectos prácticos, ya que es inocua, reproducible, accesible, barata y con una alta sensibilidad para patología apendicular y ginecológica. No obstante, a efectos académicos, como se ha dicho, es conveniente la valoración por parte de un ginecólogo en primer lugar. La solicitud de una tomografía computarizada, si bien forma parte de los algoritmos generales de actuación en algunos países (2), en este caso no se contempla no solo por la baja puntuación de la escala de Alvarado, sino por el hecho de tratarse de una paciente joven y, además, gestante en fase de embriogénesis.

Pregunta 4: La paciente es valorada por Ginecología, que indica que la exploración ginecológica es normal, con una ecografía transvaginal (eco-TV) que identifica trofoblasto normoinserto, embrión con longitud cefalo-caudal de 3,6 mm, anejo izquierdo con imágenes sugestivas de cuerpo lúteo parcialmente colapsado, además de quiste ovárico funcional. El anejo derecho impresiona de características normales. Ante las dudas diagnósticas, se decide realizar una ecografía abdominopélvica que se informa como: “Se explora la FID, identificando una estructura tubular aperistáltica que se origina del ciego correspondiente con el apéndice cecal, que tiene un calibre máximo de 1,5 cm, sin poder visualizar claramente su extremo distal, asociado a trabeculación de la grasa y líquido libre en pelvis. Estos hallazgos son compatibles con apendicitis aguda, sin poder identificar su extremo distal”. Con los hallazgos obtenidos, indique la respuesta correcta:

Respuesta correcta c). Está indicada la laparoscopia exploradora (y la potencial apendicectomía según los hallazgos) pese a la discordancia clínico-radiológica. Hay que recordar que las escalas clínicas no son infalibles, y pese a su alta sensibilidad y VPN (3), la ecografía tiene mayor sensibilidad y especificidad. La paciente debe estar informada de la posibilidad de pérdida fetal, de otros riesgos asociados a la cirugía y de las alternativas posibles y su potencial pronóstico. Tanto la observación domiciliaria como la reevaluación por un ginecólogo no tienen cabida con los hallazgos ecográficos, aún con la mencionada discordancia clínico- radiológica, dado que la laparoscopia no sólo tiene finalidad terapéutica, sino también diagnóstica (4), como veremos más adelante. El antibiótico, concibiéndose aquí como alternativa de tratamiento de la apendicitis aguda, no está indicado en este caso por dos motivos: en primer lugar, porque en pacientes con bajo riesgo quirúrgico y sin contraindicaciones, incluidas las gestantes, el tratamiento de elección de acuerdo a las últimas guías de la WSES de 2020 es la cirugía (3) pese a que tradicionalmente se trataba de evitar durante el embarazo, especialmente si el abordaje era laparoscópico, dado que parecía que el neumoperitoneo producía acidosis fetal por hipoxia y aumentaba el riesgo de aborto; en segundo lugar, precisamente porque existen dudas acerca de si se trata de una apendicitis aguda por lo que, como se ha dicho previamente, la laparoscopia puede ayudar por su potencial diagnóstico (especialmente en una paciente con contraindicación, al menos relativa, a la realización de una tomografía).
 

Pregunta 5: Se decide, por tanto, realizar una laparoscopia exploradora donde se evidencian los hallazgos que se muestran en las Figuras 3 y 4. De acuerdo a estas imágenes, indique el diagnóstico y tratamiento más apropiados:

Respuesta correcta a). Las imágenes revelan un hemoperitoneo a nivel pélvico, más abundante en el fondo de saco de Douglas (Figura 3 – A, B) y con un marcado engrosamiento a nivel de la trompa de Falopio del lado derecho, que se encuentra congestiva y con un débito hemático a través de las fimbrias (Figura 3 – B, C, D). Se puede evidenciar que el ovario derecho tiene un aspecto normal, blanquecino (Figura 3 – D), por lo que no se trata de una torsión ovárica. Así mismo, en la Figura 4 podemos ver el apéndice cecal en todo su recorrido, con un aspecto normal tanto de su pared como del mesoapéndice: sin edema, líquido libre asociado, colecciones circundantes o restos de fibrina, y por tanto sin signos de apendicitis aguda, por lo que se descarta también la respuesta c) (aunque sí se realizó una apendicectomía por simpatía). Por último, el engrosamiento tubular y hemático que se visualiza en la Figura 3 es compatible con un embarazo ectópico (y probablemente ruptura del mismo). La diferencia entre embarazo ectópico y heterotópico es que en ambos existe desarrollo embrionario en una localización anómala, extrauterina, con la diferencia de que en el segundo caso existe, además, de forma sincrónica un segundo embrión normal, que se desarrolla a nivel intrauterino. Esto lo sabemos por los datos de la exploración ginecológica revelados en la pregunta anterior, donde la ecografía transvaginal evidencia un trofoblasto normoimplantado con un embrión intrauterino de 3,6 mm. El tratamiento de la gestación ectópica es la salpinguectomía, especialmente si existen signos o sospecha de ruptura, ya que no es viable de ningún modo y supone un alto riesgo de complicaciones para la embarazada. Se han descrito casos de salpingotomía, extirpación del embrión ectópico y preservación tubárica (5).

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