Caso Nº3 de 2024

PARADA CARDIORRESPIRATORIA SECUNDARIA A UN GASTROTÓRAX A TENSIÓN. ¿CÓMO DEBEMOS MANEJARLO?

Autores:

María del Pilar Martín Rodrigo
Hospital Universitario Puerta de Hierro

Matias Cea Soriano
Hospital Universitario Puerta de Hierro

Arturo García Pavía
Hospital Universitario Puerta de Hierro

Laura Román García de León
Hospital Universitario Puerta de Hierro

Mariano Artés Caselles
Hospital Universitario Puerta de Hierro

  • RESUMEN

    El gastrotórax a tensión es el resultado del prolapso del estómago al tórax a través de un defecto diafragmático produciendo un marcado compromiso respiratorio y/o cardiaco, pudiendo llegar incluso a provocar una parada cardiorrespiratoria (PCR).

    La descompresión gástrica constituye una prioridad, representando la sonda nasogástrica (SNG) la opción más habitual. En cuanto a los abordajes quirúrgicos, existe mucha controversia. La elección deberá realizarse de forma individualizada, prestando especial atención a la situación hemodinámica del paciente. Estudios recientes abogan por la realización de una toracotomía en aquellos casos con una elevada probabilidad de PCR. Es precisamente en estas circunstancias donde la coordinación con el resto de especialistas ha demostrado ser esencial, permitiendo una toma rápida de decisiones.

    Presentamos el caso de un gastrotórax a tensión con importante compromiso de las cavidades ventriculares y una PCR intraoperatoria que se resolvió con la realización de una laparotomía emergente.

  • INTRODUCCIÓN

    La hernia de hiato constituye una patología frecuente en la práctica clínica habitual, con una presentación muy variable que fluctúa desde la ausencia total de síntomas hasta la aparición de complicaciones tan graves como el gastrotórax a tensión. Esta complicación es poco común pero potencialmente mortal, razón por la que todo cirujano general debería saber cómo manejarla y tratarla de forma óptima. Las pruebas de imagen se consideran el principal método diagnóstico, con la radiografía simple como primera técnica a realizar y la tomografía computarizada (TC) como prueba de elección.

  • PRESENTACIÓN DEL CASO

    Mujer de 83 años con antecedentes de hipertensión arterial, tromboembolismo pulmonar, valvulopatía (doble lesión aórtica y mitral, con fracción de eyección del ventrículo izquierdo conservada) y hernia hiatal paraesofágica gigante (valorada en consultas, se había descartado tratamiento electivo por tratarse de una paciente de alto riesgo quirúrgico tanto por edad como por comorbilidades asociadas). Asimismo, presentaba antecedentes quirúrgicos previos de apendicectomía e histerectomía con doble anexectomía, y se encontraba crónicamente anticoagulada con acenocumarol. Era totalmente independiente para las actividades de la vida diaria y no presentaba deterioro cognitivo de ningún tipo.

    La paciente fue traída en ambulancia al Servicio de Urgencias con historia de un día de disnea y dolor abdominal localizado en epigástrico y flanco izquierdo que se irradiaba hacia la región dorsal ipsilateral. Al inicio del cuadro, el dolor se controlaba parcialmente con analgesia, pero había ido empeorando progresivamente hasta llegar a ser de alta intensidad. También se encontraba nauseosa, pero sin llegar a vomitar.

    En la exploración física la paciente se encontraba pálida, sudorosa y con mal estado general. Inicialmente, con constantes estables, pero tendencia a la hipertensión, discreta desaturación y frecuencia respiratoria en el límite alto de la normalidad (tensión arterial de 157/112 mmHg, frecuencia cardiaca de 88 lpm, saturación de oxígeno basal del 92%, con previas de 95-96% y frecuencia respiratoria de 19rpm). En la auscultación cardiopulmonar llamaba la atención la presencia de borborigmos en hemitórax izquierdo, mientras que el abdomen se encontraba distendido y doloroso de forma difusa, pero sin datos de irritación peritoneal.

    El análisis de sangre reveló una acidosis metabólica, con un lactato de 4,3 (0,5 a 2,2 mmol/L), leucocitosis con neutrofilia y un I.N.R. de 2,38 R.N. (0,8-1,2). Se realizó un electrocardiograma que mostraba taquicardia sinusal con un eje normal y sin alteraciones de la repolarización. Finalmente, se decidió solicitar una TC urgente que nos proporcionó el diagnóstico definitivo: una gran hernia hiatal paraesofágica como causa de un vólvulo gástrico mesentérico-axial con un llamativo colapso de las cavidades ventriculares. Durante la realización de las pruebas diagnósticas iniciales, la paciente presentó un marcado deterioro tanto desde el punto de vista hemodinámico como respiratorio, con caída de la tensión arterial a 80/45mmHg, taquicardia, mayor desaturación y taquipnea franca.

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    Fig. 1. Corte transversal del TC toracoabdominal con CIV que muestra el notable compromiso de las cavidades ventriculares.

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    Fig. 2, 3: Corte sagital y coronal del TC toracoabdominal con CIV que muestra una gran hernia hiatal paraesofágica que determina una grave desviación mediastínica con marcada compresión cardiopulmonar.

    Inmediatamente después del diagnóstico se intentó la colocación de una sonda nasogástrica (SNG), sin éxito. Ante los hallazgos radiológicos descritos, la incapacidad para la colocación de la SNG y el empeoramiento clínico progresivo de la paciente, se decidió realizar una intervención quirúrgica urgente, con traslado de la paciente a quirófano en el mismo momento en que se confirmó la imposibilidad de colocación de la SNG.

    Tras la inducción anestésica, la paciente sufrió una parada cardiorrespiratoria (PCR), por lo que se iniciaron las maniobras de resucitación de inmediato. Catorce minutos después, cuando se hizo evidente la necesidad de reducir la presión intratorácica para revertir la asistolia, se realizó una laparotomía emergente. Esta reveló una hernia hiatal gigante, con la práctica totalidad del estómago herniado hacia la cavidad torácica y volvulado en su eje transversal. Se realizó una reducción manual de este, consiguiendo la recuperación del ritmo cardiaco al instante. A continuación, se llevó a cabo el cierre parcial de los pilares diafragmáticos, se colocó una sonda de gastrostomía y, por último, un drenaje de aspiración en la cavidad mediastínica.

    Sin embargo, y a consecuencia de todo lo anterior, la paciente desarrolló una encefalopatía hipóxico-isquémica grave durante el postoperatorio, por lo que sus familiares y médicos responsables decidieron limitar el esfuerzo terapéutico y la paciente falleció.

  • DISCUSIÓN

    El término gastrotórax a tensión fue mencionado por primera vez por Ordog (4) en 1984, en un artículo que describía el caso de un hombre de mediana edad con una rotura diafragmática postraumática. El gastrotórax a tensión se define como el prolapso del estómago hacia la cavidad torácica a través de una hernia diafragmática congénita o adquirida, que conduce a un compromiso respiratorio y/o cardíaco por compresión extrínseca (1). Además, el estómago prolapsado puede, a su vez, sufrir una volvulación y causar una obstrucción en asa cerrada.

    Las pruebas radiológicas se consideran el principal método diagnóstico, constituyendo la TC la prueba de elección.

    El manejo inicial debe incluir siempre el intento de colocar una SNG con el objetivo de descomprimir el estómago (2,3,5,6). No obstante, en la gran mayoría de los casos su colocación suele resultar imposible debido a la angulación de la unión gastroesofágica (1,4,6,7). Cabe destacar que nuestro caso presentaba las tres características incluidas en la "tríada de Borchardt" (arcadas o incapacidad para vomitar, dolor epigástrico e imposibilidad de insertar una SNG), una combinación muy poco habitual pero prácticamente diagnóstica del vólvulo gástrico (1).

    También se ha propuesto la endoscopia digestiva alta como opción terapéutica inicial. Sin embargo, el endoscopio encontraría las mismas dificultades que la SNG para alcanzar el estómago. Además, el flujo de aire puede aumentar la presión intratorácica, empeorando la situación clínica del paciente (6).

    Igualmente, se ha sugerido el uso de un drenaje transtorácico-gástrico percutáneo para hacer posible la descompresión gástrica en aquellos casos en los que la colocación de la SNG resulte infructuosa (6,7). No obstante, se trata de una técnica arriesgada, ya que puede causar contaminación por derrame del contenido gástrico en la cavidad torácica (1).

    En el caso que nos ocupa, se sugirió la endoscopia digestiva alta tras el intento fallido de colocación de la SNG. Sin embargo, el brusco deterioro hemodinámico de la paciente, unido a los preocupantes hallazgos de la TC, nos hicieron optar por la intervención quirúrgica urgente, que representa el siguiente paso a dar cuando las medidas anteriores no han resultado efectivas (6).

    En la actualidad, la laparotomía sigue siendo la opción quirúrgica más habitual (7). No obstante, si el paciente presenta una situación hemodinámica delicada, el abordaje transabdominal puede deteriorar aún más su estado clínico. Además, en casos de incarceración, este abordaje puede no ser tan útil como la toracotomía a la hora de liberar el estómago. Según Shoji (6), no deberíamos dudar en recurrir a la toracotomía si sospechamos un compromiso cardiaco importante y, especialmente, en casos de PCR inminente. Otra opción factible sería la laparoscopia, pero no hay que olvidar que el neumoperitoneo también puede aumentar la presión intraabdominal, provocando un empeoramiento clínico del paciente (6).

    La toracotomía habría sido, probablemente, una alternativa adecuada en nuestro caso. Sin embargo, la repentina PCR sufrida por la paciente requirió una rápida toma de decisiones, empujándonos a elegir el abordaje quirúrgico más familiar para la mayoría de los cirujanos generales: la laparotomía.

    Otro aspecto que destacar es la extrema importancia de la coordinación entre los distintos miembros del equipo responsable de la atención del paciente inestable. Una vez tomada la decisión de realizar una intervención quirúrgica urgente, es prioritario establecer el protocolo de actuación en caso de PCR. Parece poco probable que las maniobras de reanimación resulten eficaces, dado que el colapso cardiaco es secundario a la compresión extrínseca que condiciona el estómago, por lo que la cirugía constituiría la única y última solución. Es por esta razón por la que las maniobras de resucitación no deberían prolongarse de manera indefinida, ya que sólo conseguirían retrasar la inevitable intervención quirúrgica.

  • CONCLUSIÓN

    El gastrotórax a tensión es una patología infrecuente pero potencialmente mortal. La TC constituye la prueba diagnóstica de elección y su manejo inicial debería incluir siempre el intento de colocar una SNG para descomprimir el estómago. Se han propuesto múltiples abordajes quirúrgicos y la elección de uno u otro debe ser siempre individualizada, prestando especial atención a la situación hemodinámica del paciente. El colapso cardiaco completo con PCR asociada sigue siendo una complicación excepcional, pero si finalmente se produce, la coordinación con otros especialistas resulta crucial, ya que permite una toma rápida de decisiones y evita el retraso de la inminente intervención quirúrgica.

  • PREGUNTA 1
    1. ¿Cuáles son los elementos que forman la famosa “triada de Borchardt”?



  • PREGUNTA 2

    2. ¿Cuál es la prueba diagnóstica de elección en el gastrotórax a tensión?




  • PREGUNTA 3

    3. ¿Cuál constituye el diagnóstico diferencial principal del gastrotórax a tensión?




  • PREGUNTA 4

    4. ¿Cuál es la primera medida a tomar cuando sospechamos la existencia de un gastrotórax a tensión?




  • PREGUNTA 5

    ¿Cuál se considera hoy en día el abordaje quirúrgico de elección en el tratamiento del gastrotórax a tensión?




  • BIBLIOGRAFÍA
    • 1. Gandhi S, Bhandarwar A, Sadhwani N, Patel C, Wagh A, Arora E. Combined laparoscopic and thoracoscopic approach for tension gastrothorax in a foramen of Bochdalek hernia. Int J Surg Case Rep [Internet]. 2019;65:141–7. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.ijscr.2019.10.076
    • 2. Krawiec K, Szczasny M, Kadej A, Piasecka M, Blaszczak P, Głowniak A. Hiatal hernia as a rare cause of cardiac complications – case based review of the literature. Ann Agric Environ Med [Internet]. 2021 [citado el 18 de enero de 2024];28(1):20–6. Disponible en: https://doi.org/10.26444/aaem/133583
    • 3. Ohira S, Okada Y, Ishida Y, Akiyama S. Cardiopulmonary arrest secondary to compression of the heart owing to esophageal hiatal hernia: a case report. Acute Med Surg [Internet]. 2020;7(1). Disponible en: http://dx.doi.org/10.1002/ams2.615
    • 4. Ordog GJ, Wasserberger J, Balasubramaniam S. Tension gastrothorax complicating post-traumatic rupture of the diaphragm. Am J Emerg Med [Internet]. 1984;2(3):219–21. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/0735-6757(84)90008-1
    • 5. Rathinam S. Tension gastrothorax causing cardiac arrest in a child. Interact Cardiovasc Thorac Surg [Internet]. 2002 [citado el 18 de enero de 2024];1(2):99–101. Disponible en: https://doi.org/10.1016/S1569-9293(02)00064-6
    • 6. Shoji T, Tarui T, Kaita Y, Miyauchi H, Fukushima H, Yamaguchi Y. A survival case of tension gastrothorax due to hiatal hernia, the key of life-saving is thoracotomy. Am J Emerg Med [Internet]. 2017 [citado el 18 de enero de 2024];35(1):199.e3-199.e5. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.ajem.2016.07.043
    • 7. Song I-H. Tension gastrothorax in late-onset congenital diaphragmatic hernia, a rare but life-threatening condition: A case report. Medicine (Baltimore) [Internet]. 2021 [citado el 18 de enero de 2024];100(7):e24815. Disponible en: https://doi.org/10.1097/MD.0000000000024815

Pregunta 1: ¿Cuáles son los elementos que forman la famosa “triada de Borchardt”?:

Respuesta correcta -> C

Respuesta correcta: C. La triada de Borchardt consiste en la presencia de arcadas/incapacidad para vomitar, dolor epigástrico e imposibilidad de colocar una sonda nasogástrica debido a la angulación de la unión gastroesofágica por efecto de la volvulación del estómago. Sólo está presente en un pequeño número de casos, pero cuando se observa, es prácticamente diagnóstica de vólvulo gástrico.

Pregunta 2: ¿Cuál es la prueba diagnóstica de elección en el gastrotórax a tensión?:

Respuesta correcta -> D

Respuesta correcta: D. Si bien es cierto que el proceso diagnóstico puede comenzar con la realización de una radiografía de tórax en la que podremos ver signos radiológicos tales como: órganos abdominales deslizados hacia el tórax, elevación del hemidiafragma o desplazamiento mediastínico, la prueba diagnóstica definitiva y de elección es la TC toracoabdominal.

Pregunta 3: ¿Cuál constituye el diagnóstico diferencial principal del gastrotórax a tensión?:

Respuesta correcta -> B

Respuesta correcta: B. El gastrotórax a tensión puede resultar difícil de diagnosticar ya que sus manifestaciones clínicas (disnea, taquicardia, hipotensión…) pueden asemejarse a las del neumotórax, patología mucho más frecuente y, por tanto, con un índice de sospecha mayor. Sin embargo, si nos encontramos ante un paciente con dicha clínica que además presenta arcadas, dolor epigástrico, auscultación de ruidos intestinales en el tórax e imposibilidad de colocación de una SNG, deberíamos plantearnos la posibilidad de que estemos ante un gastrotórax a tensión y no un neumotórax. No podemos olvidar que la inserción precipitada de un tubo de tórax en un paciente con un gastrotórax podría provocar lesiones viscerales/vasculares con resultados catastróficos, por lo que realizar un diagnóstico correcto sería fundamental en este caso.

Pregunta 4: ¿Cuál es la primera medida a tomar cuando sospechamos la existencia de un gastrotórax a tensión?:

Respuesta correcta -> A

Respuesta correcta: A. El manejo inicial de un paciente con sospecha de un gastrotórax a tensión siempre debería incluir la monitorización estrecha, dado que existe la posibilidad de un deterioro hemodinámico rápido e incluso de una eventual parada cardiorrespiratoria. Además, es fundamental la reposición hidroelectrolítica y, sobre todo, la colocación de una sonda nasogástrica para la descompresión gástrica. Aunque esta maniobra suele resultar infructuosa en la mayoría de los casos, cuando es efectiva, provoca una mejoría clínica rápida y evidente.

Pregunta 5: ¿Cuál se considera hoy en día el abordaje quirúrgico de elección en el tratamiento del gastrotórax a tensión?:

Respuesta correcta -> D

Respuesta correcta: D. Si bien es cierto que hoy en día la laparotomía sigue constituyendo la opción quirúrgica más habitual en el tratamiento del gastrotórax a tensión, a lo largo de estos últimos años, se ha planteado la posibilidad de emplear diferentes abordajes quirúrgicos (laparoscopia, toracotomía…). Aún no existe consenso sobre cuál debería ser el abordaje de elección, de forma que la selección de uno u otro deberá ser siempre individualizada, prestando especial atención a la situación hemodinámica del paciente.

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