Caso Nº2 de 2024

APARICIÓN DE REFLUJO BILIAR TRAS UNA GASTRECTOMÍA VERTICAL: DIAGNÓSTICO  Y TRATAMIENTO

  • RESUMEN

    Mujer de 58 años con antecedentes de gastrectomía vertical que consulta por dolor postprandial y pirosis a pesar de tratamiento médico con inhibidores de la bomba de protones. Se le diagnostica mediante una gammagrafía HIDA de reflujo biliar al estómago tubular. Por este motivo se decide convertir a un bypass gástrico en Y de Roux y asociar en el mismo acto quirúrgico una resección del remanente tubular gástrico por la presencia de reflujo biliar, considerado un factor de riesgo para el desarrollo de metaplasia intestinal, considerada una lesión premaligna para el cáncer gástrico. La paciente evolucionó de forma satisfactoria, sin complicaciones y resolución del cuadro.

  • INTRODUCCIÓN

    El reflujo biliar es una enfermedad poco diagnosticada e infratratada. La incidencia es poco conocida, se estima que hasta un 40% de los pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico (RGE) siguen presentando síntomas a pesar del tratamiento con inhibidores de la bomba de protones (IBPs). Según algunos estudios hasta un 40% de estos pacientes la causa de la persistencia de sus síntomas es por la presencia de reflujo biliar (1).

    Su interés ha crecido recientemente por la existencia de técnicas bariátricas que favorecen su aparición como el bypass gástrico de una anastomosis (one anastomosis gastric bypass OAGB), actualmente la tercera cirugía bariátrica más practicada en el mundo. A pesar de ello, aún no existe una técnica diagnóstica considerada el gold standard. La monitorización ambulatoria del pH y la impedanciometría multicanalXpH (MIIXpH) miden el reflujo total, pero no específicamente el reflujo biliar. La endoscopia puede mostrar datos indirectos del reflujo biliar y en algunos casos el aspirado del líquido gástrico y esofágico puede realizarse para analizar su composición y determinar la presencia de ácidos biliares. La gammagrafía hepatobiliar (HIDA) es una técnica no invasiva y muestra mayor sensibilidad y especificidad que incluso el aspirado gástrico y esofágico, por lo que puede ser considerada la primera línea para el diagnóstico del reflujo biliar en este momento (2).

    Se ha demostrado que la presencia de reflujo biliar puede llegar a desarrollar metaplasia intestinal tanto en el esófago (Barrett) como en el estómago, lesión precursora de la displasia que precede a un adenocarcinoma de esófago o estómago. A pesar de este riesgo teórico conocido, el riesgo real de la capacidad carcinogénica del reflujo biliar no está bien establecido, aunque se cree que es bajo. En pacientes con antecedentes de una cirugía bariátrica la incidencia de cáncer gástrico es baja según lo publicado en la literatura. No obstante, a la hora de indicar una cirugía como un BGYR, en la que el seguimiento endoscópico del remanente  gástrico no está garantizado, hay que tener en cuenta la presencia de lesiones premalignas como la metaplasia intestinal o factores de riesgo para su desarrollo como el reflujo biliar (2, 3, 4).

  • CASO CLÍNICO

    Mujer de 58 años con antecedentes de obesidad mórbida por lo que se ha sometido a diferentes intervenciones: colocación de balón gástrico (BIG) en 2009, plicatura endoscópica gástrica (método POSE) en 2011 y nueva colocación de un BIG en 2013 que migró al íleon produciendo una obstrucción intestinal que requirió una laparotomía urgente. Finalmente en 2016 en nuestro centro se decide intervenir a la paciente de una cirugía bariátrica por persistir un IMC de 37 junto con hipertensión arterial y dislipemia a pesar de los procedimientos previos. Se realiza el protocolo habitual que incluye una endoscopia digestiva alta y un tránsito esófagogastroduodenal antes de la cirugía sin hallar alteraciones. La paciente no presentaba clínica compatible con RGE en este momento. Teniendo en cuenta los antecedentes médicos, el POSE realizado previamente, y los antecedentes de laparotomía urgentec se decide someter a la paciente a una gastrectomía vertical (GV).

    Tras la cirugía la paciente acude a la consulta 6 años más tarde, con IMC de 30, por dolor abdominal postprandial asociado a vómitos, pirosis mal controlada con IBPs y disfonía. Se realiza un estudio esófagogastroduodenal con hallazgos de hernia de hiato y marcado RGE espontáneo de nueva aparición. La endoscopia confirma la hernia de hiato y describe un estómago tubulizado con lago biliar y pangastritis superficial. Se realiza una pHmetría demuestra RGE ácido de intensidad moderada, con De Meester 55,5 y un tiempo de exposición a Ph <4 de 16,1%.

    Ante estos hallazgos existe una alta sospecha de reflujo biliar, por la presencia de lago biliar en la endoscopia y los hallazgos en la pHmetría de un reflujo ácido moderado que no concuerdan con la clínica tan llamativa de la paciente. Se decide entonces realizar una gammagrafía HIDA para confirmar la presencia de reflujo biliar. Para ello, se administra de forma intravenosa el radiotrazador, mebrofenina marcada con [99mTc], y se adquieren imágenes dinámicas en proyección anterior durante 1 hora (dos imágenes por minuto). En las imágenes obtenidas se observa una adecuada y homogénea distribución del radiotrazador en el parénquima hepático, con posterior paso a la vía biliar intra y extrahepática y más adelante al intestino delgado, apreciándose una fuga en el borde inferior del lóbulo hepático izquierdo de carácter intermitente(desde la imagen 74 a la 81 y de la 103 a la 114c min 37X40 y 51X57) (figura 1).

    Imagen1

    Figura 1. Estudio dinámico en proyección anterior realizado a la paciente. La flecha señala la vía de drenaje biliar anómala.

    Finalizada la secuenciación dinámica, se adquirió estudio SPECT/TC de abdomen, mostrando fuga biliar al estómago tubular (figura 2).

    Imagen1

    Figura 2. Estudio SPECTFTC que muestra reflujo biliar a remanente gástrico, incluyendo imagen SPECT sin CT
    (esquina superior derecha) y reconstrucción 3D del SPECTFTC (esquina inferior derecha).

    Ante estos hallazgos se decide intervenir a la paciente de un bypass gástrico con reconstrucción en Y de Roux y resección del remanente gástrico en el mismo acto quirúrgico, por la presencia de reflujo biliar demostrado. No hubo complicaciones intraoperatorias y la paciente fue dada de alta a las 48h. Tras la conversión a BGYR los síntomas de RGE se resolvieron.

  • PREGUNTA 1
    1. ¿Cuál es la complicación a largo plazo más frecuente tras una gastrectomía vertical?:



  • PREGUNTA 2

    2. ¿Cuál de los siguientes factores no es considerado un factor de riesgo para el desarrollo de un cáncer gástrico?:




  • PREGUNTA 3

    3. ¿Qué prueba de las siguientes es diagnóstica para el reflujo biliar?:




  • PREGUNTA 4

    4. ¿Por qué cree que en este caso se ha indicado convertir la gastrectomía vertical a bypass gástrico?:




  • PREGUNTA 5

    5. ¿Por qué cree que se decidió asociar una gastrectomía del remanente gástrico en este caso?




  • DISCUSIÓN

    En la actualidad se dispone de una gran variedad de técnicas quirúrgicas para tratar la obesidad mórbida y la indicación de la técnica viene dada por las características del paciente, edad, IMC, hábitos alimentarios y comorbilidades. La GV es la técnica de cirugía bariátrica más practicada en el mundo, probablemente por su relativa facilidad técnica y unos resultados similares al BGYR en cuanto a pérdida de peso, por lo menos durante los 5 años siguientes a la cirugía (5). Sin embargo, su principal complicación es que se ha demostrado que aumenta el riesgo de RGE, tanto de novo como el empeoramiento del que existiera previamente (6). De hecho, esta es la primera causa de reintervención tras GV y de ahí la importancia de estudiar su presencia antes de indicar esta cirugía. En nuestra paciente se decidió realizar de inicio una GV dados sus antecedentes quirúrgicos (plicatura endoscópica por el método POSE y laparotomía urgente) y tras descartar la existencia de enfermedad por RGE, ya que no presentaba clínica y la endoscopia y el tránsito fueron normales. En caso de haber tenido la paciente clínica de RGE o haberse detectado en las pruebas complementarias habríamos cambiado la indicación quirúrgica y probablemente habríamos indicado de entrada un BGYR. El desarrollo ulterior de RGE muy sintomático y mal controlado con el tratamiento médico obligó a considerar la reintervenciónquirúrgica, que habitualmente consiste en convertir a un BGYR.

    Por otro lado, se ha demostrado que la GV puede producir reflujo biliar (5). En este caso, gracia a la realización de una gammagrafía HIDA se pudo demostrar la presencia de reflujo biliar en la paciente, lo que hizo aconsejable asociar la resección del tubular gástrico excluido para prevenir los posibles efectos carcinógenos del reflujo biliar en el remanente gástrico (3, 4).

    Además del posible potencial carcinógeno del reflujo biliar, su presencia tras BGYR se ha asociado con dolor crónico y gastroparesia, constituyendo una eventual indicación de resección del estómago remanente (8).

    A pesar de que no hay ninguna técnica gold standar en su diagnóstico, la HIDA se estableció como indicación para el estudio del reflujo hepatobiliar en la década de los años 80, siendo una técnica eficaz y bien tolerada. La adquisición de SPECTXTC al finalizar el estudio dinámico, informa con precisión de la localización anatómica del reflujo biliar. Una revisión reciente sobre el papel y aplicación del SPECTXTC en estudios sobre el tracto gastrointestinal (7), podría avalar su uso rutinario en el diagnóstico del reflujo biliar en pacientes con cirugía bariátrica, dada su complejidad anatómica y la importancia de su diagnóstico.

  • CONCLUSIÓN

    La gammagrafía HIDA es una técnica eficaz, bien tolerada y reproducible para el diagnóstico específico del reflujo biliar.

    El reflujo biliar es considerado un factor de riesgo para el desarrollo de cáncer gástrico, y esto debería ser considerado en pacientes a los que se les va a realizar un BGYR, donde el remanente gástrico no puede ser valorado por técnicas endoscópicas convencionales.

    La conversión de GV a BGYR es un técnica eficaz para resolver el RGE tras GV. Asociar una gastrectomía del remanente gástrico no aumenta la morbilidad, y en caso de reflujo biliar diagnosticado, podría estar indicado para evitar el potencial carcinogénico del mismo o el desarrollo de dolor crónico por reflujo biliar al remanente gástrico.

  • BIBLIOGRAFÍA
    • 1. Mainie I, Tutuian R, Shay S, et al. Acid and nonXacid reflux in patients with persistent symptoms despite acid suppressive therapy: a multicentre study using combined ambulatory impedanceXpH monitoring. Gut 2006c 55:1398. DOI: 10.1136/gut.2005.087668
    • 2. Frutos Bernal MD. Reflujo biliar tras cirugía bariátrica. Cirugía Española [Internet]. 2023 Oct 1 [cited 2024 Jan 15]c101:S63–8. DOI: 10.1016/j.ciresp.2023.02.002
    • 3. Tartamella F, Petracca G, Romboli A, Marchesi F. Laparoscopic gastric bypass with remnant gastrectomy in a superXsuper obese patient with gastric metaplasia: a surgical hazard? Acta Biomed [Internet]. 2017 [cited 2022 Sep 5]c88:496–500. DOI: 10.23750/abm.v88i4.6671
    • 4. Shao L, Li P, Ye J, Chen J, Han Y, Cai J, et al. Risk of gastric cancer among patients with gastric intestinal metaplasia. International Journal of Cancer. 2018 Jul 26c143(7):1671–7. DOI: 10.1002/ijc.31571
    • 5. Angrisani L, Santonicola A, Iovino P, Vitiello A, Higa K, Himpens J, et al. IFSO Worldwide Survey 2016: Primary, Endoluminal, and Revisional Procedures. Obesity Surgery [Internet]. 2018 Dec 1 [cited 2020 Mar 29]c28(12):3783–94. DOI: 10.1007/s11695X018X3450X2
    • 6. Ferrer JV, Acosta A, GarcíaXAlementa EM, García AT, del Castillo D, Espelta MV, et al. High rate of de novo esophagitis 5 years after sleeve gastrectomy: a prospective multicenter study in Spain. Surgery for Obesity and Related Diseases [Internet]. 2022 Apr 1 [cited 2024 Jan 15]c18(4):546–54. DOI: 10.1016/j.soard.2021.11.011
    • 7. Braghetto I, Gonzalez P, Lovera C, FigueroaXGiralt M, Piñeres A. Duodenogastric biliary reflux assessed by scintigraphic scan in patients with reflux symptoms after sleeve gastrectomy: preliminary results. Surgery for Obesity and Related Diseases. 2019 Junc15(6):822–6. DOI: 10.1016/j.soard.2019.03.034
    • 8. La Vella E, Hovorka Z, Yarbrough DE, McQuitty E. Bile reflux of the remnant stomach following RouxXenXY gastric bypass: An etiology of chronic abdominal pain treated with remnant gastrectomy. Surg Obes Relat Dis. 2017c13:1278–83. DOI: 10.1016/j.soard.2017.04.007

Pregunta 1: ¿Cuál es la complicación a largo plazo más frecuente tras una gastrectomía vertical?:

Respuesta correcta -> C

La respuesta correcta es la c, reflujo gastroesofágico de novo. En algunas series se describe la aparición de un reflujo intratable hasta en un 11% de los casos en 10 años de seguimiento.

Pregunta 2: ¿Cuál de los siguientes factores no es considerado un factor de riesgo para el desarrollo de un cáncer gástrico?:

Respuesta correcta -> B

La respuesta correcta es la b. La obesidad, el alcohol, el tabaco y algunos tipos de dietas son algunos ejemplos de factores de riesgo ambientales y modificables relacionados con el cáncer gástrico.
En la carcinogénesis del adenocarcinoma gástrico, la metaplasia intestinal es considerada una lesión premaligna ya que precede a la displasia que evoluciona finalmente a adenocarcinoma. La infección por H. pylori, el reflujo biliar o la gastritis crónica atrófica son factores que podrían favorecer el cambio a metaplasia intestinal.

Pregunta 3: ¿Qué prueba de las siguientes es diagnóstica para el reflujo biliar?:

Respuesta correcta -> D

La respuesta correcta es la d. El tránsito diagnostica la presencia de reflujo gastroesofágico, la pHmetría de reflujo ácido y la endoscopia puede ver signos indirectos del reflujo pero no lo diagnostica como tal. La gammagrafía HIDA empleada en este caso clínico, en cambio, es una prueba no invasiva y que sí es diagnóstica para el reflujo biliar.

Pregunta 4: ¿Por qué cree que en este caso se ha indicado convertir la gastrectomía vertical a bypass gástrico?:

Respuesta correcta -> B

La respuesta correcta es la b, la presencia de ERGE mal controlada es la primera causa de conversión de gastrectomía vertical a bypass gástrico.

Pregunta 5: ¿Por qué cree que se decidió asociar una gastrectomía del remanente gástrico en este caso?

Respuesta correcta -> C

La respuesta correcta es la c, uno de los principales problemas del bypass gástrico es que el remanente gástrico es difícil de explorar con técnicas endoscópicas. Por ello, ante la presencia de una lesión premaligna como la metaplasia intestinal o factores de riesgo como el reflujo biliar, se puede considerar asociar al bypass la resección del remanente gástrico. No obstante, hay poca literatura al respecto y no hay una recomendación aún establecida.

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