Caso practico  de julio

“¿OTRO CASO MÁS DE OBSTRUCCIÓN INTESTINAL EN URGENCIAS?”

Autores: Victoria Antolín Sánchez. R3 Hospital Universitario de Fuenlabrada.
Tutorizada por Dra. Débora Acín Gándara.

Caso abierto.

Varón de 59 años, con antecedentes personales de hipertensión esencial, fumador de 20 cig/día e infección VHC tratada y sin datos de actividad. Estudiado por el Servicio de Digestivo por molestias abdominales, astenia, anorexia y cambios en el hábito intestinal de 6 meses de evolución. Es remitido a Urgencias porque en el transcurso de una colonoscopia se objetiva zona estenótica a 20 cm del margen anal que no permite el paso del endoscopio, con gran distensión, dolor abdominal e imposibilidad para la evacuación.
A la exploración destaca un abdomen muy distendido y timpánico.
Analítica con creatinina 1,7 mg/dL, PCR 2 mg/dL, sin leucocitosis ni neutrofilia y sin coagulopatía.

  • PREGUNTA 1
  • PREGUNTA 2
  • PREGUNTA 3
  • PREGUNTA 4
  • PREGUNTA 5
  • BIBLIOGRAFÍA

¿Cual es la mutación característica del SPJ?

RESPUESTA CORRECTA:  Obstrucción intestinal secundaria a neoplasia de sigma.

Comentario: La obstrucción intestinal en paciente con síndrome constitucional debe hacernos pensar en una neoplasia de colon como primera opción, sobre todo en este grupo de edad. Supone un 20-30 % de las causas de obstrucción colorrectal. [1] La diverticulitis aguda puede presentarse con estenosis completa en un porcentaje escaso de los pacientes, radiológicamente puede confundirse con una neoplasia de recto. Las hernias obturatrices representan

¿Cual de las siguientes situaciones podría confirmar el diagnóstico clínico de SPJ por sí sola?

RESPUESTA CORRECTA:  Solicitar una tomografía computarizada (TC) de abdomen

Comentario: El TC abdominal es muy sensible y específico para detectar obstrucción colo-rectal (> 90 % cada una). Distingue con precisión la causa de la obstrucción (intraluminales, intrínsecas y extrínsecas). En el caso de neoplasia puede identificar enfermedad multifocal, enfermedad metastásica, ascitis o carcinomatosis que pueden orientar la actitud terapéutica. [3]

¿Cuándo debemos comenzar el screening de lesiones en el tracto gastrointestinal en un paciente diagnosticado de SPJ?

RESPUESTA CORRECTA:  Intervención quirúrgica urgente.

Comentario: Los dos usos principales de las endoprótesis son como tratamiento puente a la cirugía en pacientes con obstrucción mecánica aguda, mediante la descompresión preoperatoria, o de forma paliativa en aquellos con enfermedad avanzada. La tasa de complicaciones asociada a la colocación del stent puede llegar hasta el 25% incluyendo migración del stent, recurrencia de la estenosis, perforación intestinal, rectorragia y dolor abdominal. Su uso frente a la cirugía urgente sigue muy discutido. [4]
La European Society of Gastrointestial Endoscopy (ESGE) refiere que en esta discusión debe incluir los siguientes factores: disponibilidad de la experiencia requerida en colocación de stents, riesgo de perforación relacionada con el stent, tasas de recurrencia más altas, supervivencia general y mortalidad postoperatoria similares, tasas de complicaciones generales más bajas y tasas de estoma permanente, mayor proporción de procedimientos de cirugía laparoscópica en una etapa y las tasas de fracaso técnico y clínico de la colocación de stents. [4]
En este caso el paciente tiene gran dolor abdominal y distensión con una estenosis infranqueable al paso del endoscopio. El empeoramiento clínico agudo no permite descartar una perforación proximal a la estenosis, por lo que nos decidimos por la cirugía urgente.
Optimizar nutricionalmente al paciente en este momento no aporta beneficio.

¿Cuál es la localización más frecuente de formación de pólipos hamartomatosos en los pacientes con SPJ?

RESPUESTA CORRECTA:  Sigmoidectomía sin vaciado de contenido intraluminal y anastomosis colorrectal.

Comentario: No se recomienda hacer una ileostomía de protección sin realizar un lavado previo del colon ya que se relaciona con un índice significativamente elevado de dehiscencia anastomótica. [5].
La anastomosis primaria no está recomendada en los casos con contaminación y gran inflamación peritoneal, en estos casos se recomienda realizar un Hartmann con la gran morbilidad derivada de la reconstrucción del tránsito en un segundo tiempo.
Las ileostomías de protección están reservadas para aquellos pacientes con alto riesgo de fuga anastomótica. La morbilidad asociada a la reconstrucción es menor que las colostomías temporales. [5, 6].
La anastomosis primaria sin estoma de protección es una opción viable en determinados pacientes (sin contaminación fecal y escasa inflamación asociada) evitando realizar un Hartmann o un estoma de protección, con la morbilidad que conlleva la reconstrucción del tránsito de ambas cirugías. [5, 6].

En nuestro caso realizamos sigmoidectomía con apendicectomía para aspirado de contenido fecaloideo y gas intraluminal y anastomosis colorrectal ya que el paciente estaba estable, sin demasiada repercusión analítica y con buena perfusión y aspecto del colon descendente y recto.

¿Cuál es la localización neoplásica más frecuente de las siguientes en un paciente con SPJ?

RESPUESTA CORRECTA:  Debe valorarse el estado nutricional del paciente e instaurar nutrición parenteral hasta mantener una ingesta oral adecuada

Comentario: Es un paciente que presenta un cuadro de pérdida de peso y dolor abdominal de meses de evolución por lo que previsiblemente estará desnutrido. Además ha presentado un cuadro de obstrucción intestinal aguda, con importante dilatación de asas de intestino delgado y colon, por lo que puede hacer un íleo postoperatorio y tardar en tener un aporte oral suficiente. Lo más adecuado sería valorar su estado nutricional y suplementar con NP hasta conseguir correcta tolerancia oral, sin signos de complicación postoperatoria. [7]

La evolución en planta fue favorable: precisó NP e inició tolerancia al tercer día postoperatorio progresando hasta dieta basal previa al alta. Tránsito positivo a heces el segundo día postoperatorio. El resultado anatomopatológico fue: “resección de sigma con diverticulitis aguda perforada y contenida por un absceso en la capa muscular y grasa subserosa sin alcanzar la serosa. Ausencia de malignidad.”
A pesar de que un porcentaje moderadamente alto de cáncer colorrectal se presenta en forma de estenosis (20-30%), no debemos olvidar las causas benignas que pueden provocar obstrucción intestinal: como es en este caso la diverticulitis aguda complicada. [1]

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