Caso practico  de marzo

Empalamiento por accidente laboral. Caso clínico abierto

Autores: Alberto Gegúndez Simón y Mario Álvarez Gallego Hospital Universitario La Paz

Paciente varón de 57 años, sin antecedentes de interés, que acude por su propio pie a Urgencias tras caída por accidente laboral, de 12 horas de evolución, con punción en glúteo con una barra de acero corrugado.
El paciente refiere rectorragia, sin hematuria ni dolor abdominal. Afebril y hemodinámicamente estable (TA 124/78 mmHg. FC 80 lpm). A la exploración abdominal, abdomen blando y depresible, no doloroso a la palpación, sin signos de irritación peritoneal generalizada. En la región perianal, se observa una herida incisocontusa, en el cuadrante posterior derecho, a 1 cm del margen anal, que presenta un trayecto lineal de 4-5 cm, con sangrado escaso tras la manipulación y equimosis perilesional. No se objetiva empastamiento glúteo. Al tacto rectal, se objetiva defecto en cuadrante posterior derecho, que comunica con la herida anteriormente descrita. En el cuadrante anterior izquierdo, se palpa laceración en pared rectal.

  • PREGUNTA 1
  • PREGUNTA 2
  • PREGUNTA 3
  • PREGUNTA 4
  • PREGUNTA 5
  • CONCLUSIÓN
  • BIBLIOGRAFÍA

Se solicita analítica completa. ¿Qué otra prueba solicitarías?

RESPUESTA CORRECTA  4

Si el estado clínico del paciente lo permite, realizar un TC abdomino-pélvico con contraste intravenoso, rectal y oral. Es la prueba gold standard, con una sensibilidad cercana al 100 % [1]. Permite valorar la trayectoria del traumatismo y detectar lesiones asociadas. Hallazgos como defectos en la pared rectal, engrosamiento de la pared del recto o trabeculación de la grasa perirrectal sugieren perforación rectal [2]. Se debe realizar laparotomía exploratoria a aquellos pacientes que se encuentren hemodinámicamente inestables [1].

Las lesiones en la porción extraperitoneal del recto tienen un manejo complejo, con riesgo de presentar lesiones asociadas por la proximidad de estructuras pélvicas vasculares, viscerales y óseas. La gravedad de estos traumatismos viene marcada por el riesgo de sepsis pélvica secundaria al paso del contenido fecal a espacios extraperitoneales.

La rectoscopia permite detectar lesiones rectales no concluyentes en el TC, y definir la localización intra o extraperitoneal de la lesión. La mala preparación del colon influye negativamente en su sensibilidad, por lo que debe realizarse junto con el TC para aumentar su sensibilidad [2]. Hallazgos endoscópicos que sugieren perforación rectal son la presencia de rectorragia, hematomas parietales y laceración mucosa.

Ante estos hallazgos, ¿qué manejo crees que sería el más óptimo?

RESPUESTA CORRECTA  4

El tratamiento de los traumatismos de la porción extraperitoneal del recto recae sobre una intervención quirúrgica urgente, por el riesgo secundario de sepsis pélvica. Debe instaurarse antibioterapia de amplio espectro de forma prequirúrgica [2].

¿A qué grado de lesión rectal corresponde según la clasificación de la AAST (American Association for the Surgery of the Trauma)?

RESPUESTA CORRECTA  4


Ante estos hallazgos, ¿qué maniobra quirúrgica realizarías?

RESPUESTA CORRECTA  4


El manejo terapéutico en las heridas de la porción extraperitoneal del recto es controvertido. El manejo clásico de las mismas, realizado clásicamente desde la guerra de Vietnam (derivación fecal, reparación directa de la lesión, drenaje presacro y lavado rectal), es actualmente discutido, a pesar de la baja calidad de los estudios existentes (series de casos retrospectivas). La única medida aceptada de forma generalizada es la realización de una colostomía sigmoidea en asa [3].

Derivación fecal: se recomienda la realización de colostomía sigmoidea en asa en aquellos pacientes con lesiones con un grado mayor a 1 de la AAST [2]. La realización de una colostomía en asa reduce la morbimortalidad por complicaciones hemorrágicas e infecciosas [3]. Se puede realizar tanto por vía abierta como laparoscópica (abierta en pacientes con inestabilidad hemodinámica).

Reparación directa de las lesiones rectales: en aquellos casos en los que la herida sea fácilmente accesible y no exista mucha desestructuración tisular, puede realizarse la reparación rectal, de forma transanal o abdominal, en caso de lesiones rectales altas.

No se recomienda la reparación directa de los defectos si entraña riesgo de lesión de otras estructuras [2]. Esta maniobra no tiene importantes efectos sobre la morbimortalidad [4]

Drenaje presacro: no se recomienda su realización en lesiones no destructivas del recto extraperitoneal, ya que aumenta las complicaciones infecciosas [3,4].

Lavado rectal: su realización no tiene efectos sobre la morbimortalidad del paciente, por lo que no se recomienda su realización [3]. En algunos estudios, se ha visto que aumenta las complicaciones infecciosas por la contaminación de espacios que previamente eran estériles [4]. Si existe gran carga fecal en el segmento excluido entre la colostomía y el ano, puede ser recomendable la evacuación en dicho segmento.

¿Qué hallazgo nos debería replantear el diagnóstico de perforación de recto extraperitoneal?

RESPUESTA CORRECTA  3


La presencia de irritación peritoneal generalizada se relaciona con las perforaciones colorrectales intraperitoneales. Estas tienen un manejo distinto a las extraperitoneales, intentando la reparación primaria de la lesión o la confección de una anastomosis intestinal siempre que el contexto del paciente lo permita [1,5].

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