Caso practico  de mayo

TRAUMA HEPÁTICO CERRADO. MANEJO EN UN HOSPITAL TERCIARIO

Autores:Alba García Chiloeches, Ángela Santana Valenciano, Paula Pastor Peinado, Jordi Núñez Núñez y Javier Nuño Vázquez-Garza. Hospital Universitario Ramón y Cajal

Se presenta el caso de una laceración hepática grado IV-V en un paciente joven que requiere intervención quirúrgica urgente tras fracaso de embolización percutánea. En la intervención urgente se realiza un packing con compresas. Posteriormente el paciente es reintervenido realizándose resección hepática definitiva.

El hígado es, después del bazo, el órgano más frecuentemente dañado en un traumatismo abdominal o torácico cerrado (1). La evolución en el manejo diagnóstico y terapéutico del traumatismo hepático (TH) ha permitido un descenso de la mortalidad que se sitúa en el momento actual entre el 4 y el 15% (2). Actualmente, el tratamiento del TH tiende a ser cada vez más conservador, dejando la cirugía para casos específicos. En caso de realizarse intervención quirúrgica urgente, el packing es la técnica más recomendada para la cirugía de control de daños (3).

  • PRESENTACIÓN DEL CASO
  • PREGUNTA 1
  • PREGUNTA 2
  • PREGUNTA 3
  • PREGUNTA 4
  • PREGUNTA 5
  • DISCUSIÓN
  • CONCLUSIONES
  • BIBLIOGRAFÍA

¿Cuál es el método diagnóstico de elección en caso de paciente estable hemodinámicamente que es trasladado al servicio de urgencias tras traumatismo abdominal cerrado?

RESPUESTA CORRECTA:  TAC abdomino-pélvico

El TAC es la prueba más sensible y específica para determinar la extensión y la gravedad de las lesiones(2). Si, como en nuestro caso, nos encontramos ante un paciente hemodinámicamente estable, optaremos por realizar un TAC a su llegada al hospital dado que es la mejor prueba para descartar lesiones intraabdominales aunque no debemos olvidar que tiene un 13% de falsos negativos para la perforación intestinal asociada(1).

Si, por el contrario, el paciente se encuentra hemodinámicamente inestable a su llegada al hospital ¿cuál es la prueba diagnóstica de elección?

RESPUESTA CORRECTA:  eco-FAST

En caso de que el paciente se encuentre inestable se realizará un eco FAST dado que permite la detección rápida del hemoperitoneo con una sensibilidad del 83% y una especificidad del 99.7%(2,4). Posteriormente será trasladado de forma directa al quirófano para realizar una laparotomía expoloratoria.
Ambas pruebas mencionadas han descartado el lavado peritoneal como método diagnóstico (3).

En caso de que no contemos con cirujanos hepáticos experimentados y el paciente se encuentre inestable con diagnóstico de laceración hepática grado IV-V ¿cuál se considera la mejor estrategia terapéutica?

RESPUESTA CORRECTA:  Laparotomía exploradora y empaquetamiento hepático.

El empaquetamiento hepático terapéutico proporciona un control vital de la hemorragia hepática, que con frecuencia se ve agravada por la coagulopatía intercurrente. El packing perihepático logra la contención de más del 80% de los sangrados profusos de los traumatismos hepáticos que requieren una laparotomía y permite su resucitación intraoperatoria. Es el procedimiento más recomendado para los cirujanos con menos experiencia para controlar y estabilizar a un paciente (1,2).
Este enfoque permite la reanimación posterior del paciente en una unidad de cuidados intensivos (5) y, posteriormente, enviar al paciente a un centro de referencia si es necesario. Si como en nuestro caso, se cuenta en el hospital con equipo experto en cirugía hepática se puede planificar la posterior re-laparotomía para retirar el empaquetamiento y realizar una intervención adicional en caso de que sea necesaria

Si hemos realizado un empaquetamiento hepático, ¿en qué momento está indicada una revisión quirúrgica del paciente?

RESPUESTA CORRECTA:  Tras las primeras 48 horas

Si bien es cierto que la duración total del packing no ha demostrado relación directa con aumento de infecciones intraabdominales o una mayor incidencia de fístula biliar, la primera re-laparotomía debería realizarse una vez pasadas 48 horas del empaquetamiento inicial salvo sospecha de infección intraabdominal o empeoramiento del paciente (2). Durante esas primeras 48 horas el objetivo debe ser conseguir una reanimación adecuada del paciente en UCI con control de la triada letal (hipotermia, acidosis y coagulopatía). Una re-laparotomía precoz (en las primeras 24 horas) se asocia a una mayor tasa de re-sangrado (5).

¿En qué casos se puede considerar el tratamiento no quirúrgico (TNQ) del traumatismo hepático?

RESPUESTA CORRECTA:   d) La b y c son correctas

Respuesta correcta: b y c son correctas Los aspectos más importantes para la selección del manejo no quirúrgico en los pacientes con trauma hepático son: estabilidad hemodinámica, integridad neurológica, ausencia de signos de irritación peritoneal, necesidad de transfusión, grado de traumatismo y causa de traumatismo, la cantidad de hemoperitoneo, la ausencia de otras lesiones intraabdominales y el antecedente de tratamiento anticoagulante(1,2).
En pacientes estables, el índice de éxito estimado en los traumatismos hepáticos grado I y II del TNQ es del 91%, en el grado III del 79%, en el IV del 61-86% y en el grado V del 32-77% (5). No debemos olvidar que es difícilmente predecible saber en qué enfermos va a fracasar en TNQ inicial.

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