Caso práctico  de Noviembre

LACERACIÓN TRAUMÁTICA DEL PÁNCREAS.

AUTORES


Edurne Álvaro Cifuentes, Hospital Universitario Infanta Leonor
María García Nebreda, Hospital Universitario Infanta Leonor
Elena Viejo Martínez, Hospital Universitario Infanta Leonor
Carlos Ortiz Johansson, Hospital Universitario Infanta Leonor
Gloria Paseiro Crespo, Hospital Universitario Infanta Leonor

RESUMEN

Varón de 19 años con antecedentes personales de VIH, enolismo y epilepsia, que acude a Urgencias en dos ocasiones por dolor abdominal tras traumatismo en epigastrio secundario a caída casual durante una crisis epiléptica. Ante la persistencia de dolor se realiza una tomografía axial computarizada (TAC) urgente siendo diagnosticado de pancreatitis aguda de probable origen enólico. A los 5 días dada la mala evolución, se repite la TAC evidenciándose una laceración pancreática, siendo intervenido de urgencias donde se objetiva rotura del conducto de Wirsung y se realiza pancreatectomía corporocaudal con preservación esplénica.

El objetivo de este caso clínico es exponer el diagnóstico y el manejo terapéutico de las lesiones traumáticas del páncreas, dada la importancia que tiene en el diagnóstico precoz un alto índice de sospecha debido a la infrecuencia de esta patología en traumatismos cerrados al ser el páncreas un órgano retroperitoneal.

INTRODUCCIÓN

Varón de 19 años con múltiples antecedentes personales de interés, entre los que destacan: consumo diario de cannabis, frecuente de cocaína y abusivo de alcohol; infección por VIH de transmisión vertical diagnosticado durante el primer año de vida en estadio B2 y en tratamiento con antirretrovirales, con buen control inmune y carga viral indetectable; siringomielia y crisis convulsivas (sin tratamiento en el momento actual por haber sido atribuidas al consumo de tóxicos).

Acude al Servicio de Urgencias por presentar malestar general y dolor abdominal de varios días de evolución, tras sufrir un traumatismo epigástrico en el contexto de una crisis tónico-clónica. Acudió previamente a Urgencias de otro hospital, donde se descartó patología abdominal urgente en ese momento. Presenta sensación distérmica sin fiebre termometrada y deposiciones líquidas con tránsito positivo para gases. A la exploración física: tensión arterial (TA): 110/60 mmHg; frecuencia cardiaca (FC): 85 lpm; auscultación cardiopulmonar (ACP): murmullo vesicular conservado, rítmico, sin soplos; abdomen blando y depresible, doloroso a la palpación en epigastrio y mesogastrio, sin peritonismo.

PREGUNTAS (5)




Invalid Input
VER RESPUESTA CORRECTA


RESPUESTA CORRECTA - C

Se trata de un paciente estable hemodinámicamente (TA:110/60 mmHg y FC: 85 lpm) y sin peritonismo a la exploración física. Con estos datos clínicos la primera prueba a realizar sería una analítica urgente con el fin de dirigir mejor una prueba de imagen si los resultados fueran patológicos.




Invalid Input
VER RESPUESTA CORRECTA


RESPUESTA CORRECTA - D

La prueba más sensible y específica con disponibilidad en la Urgencia para valorar la glándula pancreática es la TAC




Invalid Input
VER RESPUESTA CORRECTA


RESPUESTA CORRECTA - C

Se trata de un paciente con antecedentes personales de consumo abusivo de alcohol. Teniendo en cuenta sus antecedentes personales, y descartando por TAC la colelitiasis y coledocolitiasis como causa de pancreatitis aguda más frecuente, el diagnóstico más probable de los que se enumeran previamente es la pancreatitis aguda de origen enólico

PREGUNTA 4
Dados los antecedentes personales de consumo abusivo de alcohol y los hallazgos en las pruebas complementarias, el paciente es diagnosticado de pancreatitis aguda de probable origen enólico y es ingresado en el hospital con reposo digestivo y fluidoterapia intravenosa. Inicialmente el paciente mejora clínica y analíticamente, pero al 5º día de ingreso, presenta fiebre de 38ºC y mayor distensión y dolor abdominal. Dada la mala evolución y el antecedente traumático del paciente en el contexto de una crisis tónico-clónica, se decide repetir una TAC abdomino-pélvica urgente con contraste intravenoso (Figura 1), dado que es la prueba de elección para el estudio de las lesiones traumáticas del páncreas (1,2,4,7).

La TAC muestra unos hallazgos compatibles con foco de pancreatitis aguda que se acompaña de moderada ascitis generalizada, predominante en localización anterior a omento mayor, con hallazgos radiológicos sugestivos de peritonitis. Sin embargo, la hipodensidad focal descrita en porción proximal del cuerpo pancreático presenta márgenes bien definidos y anfractuosos, y dados los antecedentes de traumatismo, no se puede descartar la posibilidad de laceración pancreática.

FOTO1Figura 1: Imagen de corte transversal de abdomen de la tomografía axial computarizada con contraste intravenoso que muestra liquido libre intraabdominal junto con zona de hipodensidad pancreática compatible con posible laceración pancreática

Ante la posibilidad de que el paciente presente una laceración pancreática y con los hallazgos de la TAC previa, el grado más probable de lesión pancreática en este paciente según la AAST es (1-4):




Invalid Input
VER RESPUESTA CORRECTA


RESPUESTA CORRECTA - D

La hipodensidad descrita en el cuerpo pancreático según la TAC, acompañado de los signos indirectos de liquido libre y peritonitis hace sospechar la presencia de una laceración pancreática con posible lesión del conducto pancreático principal. Según la clasificación de la AAST, se trataría de una lesión de grado III, que incluye las lesiones distales del páncreas con sección distal o daño parenquimatoso aislado con lesión ductal.

PREGUNTA 5
Dada la sospecha clínica y radiológica de laceración pancreática con mala evolución médica se decide intervención quirúrgica urgente. Se realiza una laparotomía subcostal bilateral donde se evidencia una peritonitis de origen pancreático con nódulos de necrosis grasa por toda la cavidad abdominal, aunque más intensa a nivel de la transcavidad de los epiplones, vesícula biliar a tensión y laceración de la zona del istmo pancreático con lesión del conducto de Wirsung (se confirma una lesión de grado III según la AAST) (1,2,4) (Figura 2-3).

FOTO1Figura 2: Imagen de la cavidad abdominal que muestra una peritonitis aguda difusa y la exposición de la glándula pancreática una vez se accede a la transcavidad de los epiplones. Se indica con una flecha la localización del páncreas. Figura 3: Imagen de la cavidad abdominal con exposición del páncreas y señalado con una pinza de hemostasia la laceración del conducto de Wirsung.

La maniobra quirúrgica que se realizaría en este caso es:




Invalid Input
VER RESPUESTA CORRECTA


RESPUESTA CORRECTA - D

Las lesiones grado III, IV y V de la clasificación de la AAST requieren abordaje quirúrgico. La cirugía puede ser desde una pancreatorrafia con sutura primaria del conducto Wirsung (que se realizará en un ambiente óptimo, en el que no hayan pasado muchas horas desde el traumatismo inicial) a una cirugía estándar de resección pancreática, según se sitúe la lesión (1). En este caso, se trata de una lesión grado III en un paciente con una pancreatitis y una peritonitis secundaria de 5 días de evolución, por lo que la opción quirúrgica más segura para el paciente es la pancreatectomía corporocaudal. Se realiza pancreatectomía corporocaudal con preservación esplénica (Figura 4). La preservación esplénica fue posible debido a la estabilidad hemodinámica del paciente durante el procedimiento. Además, se realizó colecistectomía debido a la gran distensión y edema de pared encontrada durante la intervención. FOTO4Figura 4: Imagen de la pieza quirúrgica: Pancreatectomía corporocaudal con preservación esplénica

El paciente presentó un postoperatorio tórpido con una trombosis portal izquierda que obligó a anticoagular y reintervenir al paciente por sangrado intraabdominal difuso, en el que se hizo hemostasia sin identificarse el punto exacto del sangrado. Posteriormente, el paciente evolucionó satisfactoriamente, aunque requirió una estancia prolongada en la UCI y en la planta.



  • DISCUSIÓN

    Las lesiones traumáticas aisladas del páncreas son excepcionales, y su diagnóstico es complejo debido principalmente a su localización retroperitoneal. Por este motivo, pueden pasar inadvertidas en un primer momento por lo que es de vital importancia tener un alto índice de sospecha clínica (1,2).

    Los pacientes con traumatismos abdominales, deben valorarse desde su llegada al Servicio de Urgencias según indican los protocolos del Advanced Trauma Life Support (ATLS) del Colegio

    Americano de Cirujanos. Las funciones vitales son evaluadas de forma rápida y eficiente en la llamada revisión primaria, que no debe durar más de diez segundos. En caso de que exista estabilidad hemodinámica, se continuará con la llamada revisión secundaria, en la que se realiza una historia clínica y un examen físico exhaustivo, así como se solicitan los exámenes radiológicos necesarios para conseguir un diagnóstico más preciso (3).

    La TAC es el estudio de imagen de elección en los pacientes que presentan estabilidad hemodinámica. Presenta una sensibilidad y especificidad para la detección de lesión pancreática en torno al 85% y de 43-54% para la detección de lesión ductal. Si la TAC no es concluyente o se objetiva una laceración pancreática discreta, la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) ha demostrado ser útil y más sensible en el diagnóstico de lesión ductal pudiendo además ser terapéutica (5). Así, en pacientes estables con lesión ductal o complicaciones tardías, el tratamiento endoscópico mediante la colocación de un stent transpapilar con o sin esfinterotomía podría evitar la cirugía. Por esto, la CPRE tiene un papel destacado en el diagnóstico y tratamiento actual en pacientes seleccionados. Sin embargo, la disponibilidad de la CPRE es aún limitada, no estando presente en el Servicio de Urgencias de muchos hospitales. Otra prueba útil en el diagnóstico de las lesiones del conducto principal es la colangiopancreatografía mediante resonancia magnética (CPRM) pero su disponibilidad es aún más limitada (1-8).

    Los parámetros de laboratorio que se ven frecuentemente alterados en la analítica de estos pacientes son los leucocitos, los niveles de secretina y amilasa sérica. Así, se dice que la triada clínica típica del traumatismo pancreático es el dolor abdominal superior, la leucocitosis y la elevación de amilasa sérica presentando características de pancreatitis aguda. La elevación de las cifras de secretina y amilasa séricas a las 3h de un traumatismo abdominal pueden indicar daño pancreático, recomendándose un control seriado. Sin embargo, estos niveles elevados carecen de especificidad y, por tanto, son de valor limitado (1-3).

    Si el paciente presenta inestabilidad hemodinámica está indicada la laparotomía exploradora como primera opción diagnóstica, siendo la causa más frecuente de esta inestabilidad hemodinámica el shock hipovolémico secundario a una hemorragia interna por lesiones vasculares asociadas (1,3).

    El manejo quirúrgico de los pacientes con traumatismos pancreáticos debe seguir el protocolo del ATLS. Tras establecerse el diagnóstico o la sospecha de lesión pancreática en un paciente con inestabilidad hemodinámica o irritación peritoneal debe indicarse la laparotomía exploradora. El primer objetivo de la cirugía debe ser el control de la hemorragia seguido del control de la fuga gastrointestinal (3).

    En el contexto del paciente con traumatismo abdominal, el retroperitoneo se divide en 3 zonas: la zona 1 o central, comprende las estructuras vasculares centrales (aorta y vena cava) páncreas y duodeno; la zona 2, comprende los riñones y las glándulas suprarrenales y la zona 3, corresponde con el retroperitoneo inferior y la vasculatura pélvica. Los hematomas localizados en la zona 1 deben ser explorados de rutina para descartar lesiones graves teniendo previamente un buen control proximal y distal de los vasos. También es necesario explorar los hematomas encontrados sobre laceraciones pancreáticas por poder ocultar lesiones del conducto de Wirsung (3).

    El páncreas se debe revisar de forma cuidadosa, con visualización directa de todas las partes. Para ello, existen dos maniobras que facilitan su visualización: la maniobra de Aird y Helman para examinar el hilio esplénico, liberando la flexura esplénica del colon y los ligamentos esplénicos para movilizar medialmente el bazo y el páncreas, y la sección de los ligamentos retroperitoneales que permite movilizar la cara inferior del páncreas y visualizar la cara posterior. Durante la exploración del páncreas es importante confirmar el estado del conducto de Wirsung. Se sospechará lesión del mismo, en pacientes con sección longitudinal del páncreas, fuga de líquido claro peripancreático, saponificación, laceración de más de la mitad del diámetro de la glándula, perforaciones centrales y heridas profundas. Si no es posible la identificación del conducto de Wirsung es recomendable la realización de una pancreatografía como prueba de elección para la visualización del mismo, canulando la ampolla de Vater previa duodenotomía o del conducto pancreático principal a través de la cola pancreática seccionada (1).

    Una vez identificada la lesión pancreática, se debe definir su extensión. La escala más utilizada para determinar el grado de lesión pancreática es la establecida por la Sociedad Americana de Cirugía del Traumatismo (American Association for the Surgery of Trauma: AAST) (Tabla 1) (1-3, 5,8):

    GRADO

    TIPO DE LESIÓN

    DESCRIPCIÓN DE LA LESIÓN

    I

    Hematoma

    Laceración

    Contusión menor sin daño ductal.

    Laceración superficial sin daño ductal.

    II

    Hematoma

    Laceración

    Contusión mayor sin daño ductal ni pérdida de tejido.

    Laceración mayor sin daño ductal ni pérdida de tejido.

    III

    Laceración

    Sección distal o daño parenquimatoso con lesión ductal.

    IV

    Laceración

    Sección proximal o daño parenquimatoso afectando la ampolla de Vater.

    V

    Laceración

    Disrupción masiva de la cabeza pancreática.

    Tabla 1: Escala de lesión pancreática por traumatismos cerrados según la American Association for the Surgery of Trauma (AAST).

    Las lesiones de grado I son las más frecuentes (60%), seguidas de las lesiones grado II (20%), grado III (15%) y grado IV (5%). Sin embargo, la frecuencia varía según las series y la agrupación de los grados (5,6).

    Existe otra clasificación que evalúa el daño ductal y que se realiza mediante CPRE (1,4,6) (Tabla 2):

    GRADO

    DESCRIPCIÓN

    I

    Conducto pancreático principal normal.

    IIa

    Lesión de las ramas del conducto pancreático principal en la CPRE con extravasación de contraste dentro del parénquima.

    IIb

    Lesión de las ramas del conducto pancreático principal con extravasación de contraste a retroperitoneo.

    IIIa

    Lesión del conducto pancreático principal en la CPRE en el cuerpo o la cola del páncreas.

    IIIb

    Lesión del conducto pancreático principal en la CPRE en la cabeza del páncreas.

    Tabla 2: Sistema de clasificación de la lesión pancreática según la escala realizada mediante colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE).

    En cuanto al tratamiento, los grados I y II por lo general (en pacientes estables hemodinámicamente y sin irritación peritoneal) pueden resolverse mediante tratamiento conservador, mientras que a partir del grado III se indica el tratamiento quirúrgico (3,4,6).

    La técnica quirúrgica a realizar dependerá de la localización y el grado de lesión pancreática. Aproximadamente el 60% de las lesiones traumáticas del páncreas pueden ser tratadas mediante la colocación de drenajes externos. Así, las contusiones, los desgarros superficiales de la cápsula y las laceraciones pancreáticas pueden ser tratadas sólo con la colocación de drenajes externos conectados a sistema cerrado de aspiración, que reduce las complicaciones sépticas posteriores al permitir un drenaje de fluido efectivo y controlado (1).

    En los casos en los que existe afectación del parénquima y del conducto pancreático principal (15% aproximadamente) se requiere la realización de resección pancreática. Si la lesión se encuentra a la izquierda de los vasos mesentéricos superiores, se realizará una pancreatectomía distal con o sin esplenectomía. Sin embargo, las lesiones localizadas a la derecha de los vasos mesentéricos superiores se consideran lesiones localizadas en páncreas proximal y requieren la realización de una duodenopancreatectomía cefálica. Se trata de una intervención técnicamente compleja que se realiza generalmente en un segundo tiempo tras una primera cirugía de control de daños, aunque existen series publicadas realizando esta intervención en un único tiempo con una mortalidad media del 30% (1-5).

    Las lesiones severas del páncreas y duodeno son muy infrecuentes y suelen presentarse en traumatismos penetrantes con otras lesiones asociadas. Estos pacientes requieren técnicas quirúrgicas complejas, como son la exclusión pilórica o la duodenopancreatectomía cefálica. La exclusión pilórica fue descrita por Vaughan et al. y consistía en la realización de una duodenorrafia y gastrostomía en la parte más declive de la curvadura mayor gástrica a través de la cual se identifica el píloro y se cierra con una sutura continua no reabsorbible. Posteriormente se realiza una gastroyeyunostomía aprovechando la gastrostomía previa con el fin de conseguir una oclusión pilórica completa con derivación del contenido gástrico, además de la reparación o resección pancreática dejando finalmente un drenaje externo (1-5).

    CONCLUSIÓN

    La lesión traumática aislada del páncreas es una entidad rara, que hay que sospechar en todos los pacientes con traumatismo abdominal ya que un diagnóstico precoz y un tratamiento óptimo es primordial a la hora de evitar complicaciones tardías y un desenlace fatal.

     

  • BIBLIOGRAFÍA
    • Petrone P, Moral Álvarez S, González Pérez M et al. Orientación terapéutica del traumatismo pancreático: revisión de la literatura. Cir Esp. 2017;95(3):123-130.
      DOI 10.1016/j.ciresp.2016.05.011.
    • Díez Valladares L, García Botella A, De la Serna Esteban S. Traumatismo pancreático y duodenal. Clasificación, diagnóstico y tratamiento. En: Elena Martín Pérez, Luis Sabater Ortí, Francisco Sánchez-Bueno. Guías Clínicas de la AEC. Cirugía hepatobiliopancreática. 2ª Edición. Arán Ediciones S.L. ISBN. 2018. p. 455-470.
    • Wayne Meredith.Trauma abdominal y pélvico. En: Nancy Peterson y Julie Scardiglia editor. ATLS Advanced Trauma Life Support. Manual del curso para estudiantes. 8ª Edición. Chicago. ISBN. 2008. p.121-139.
    • Agarwal H, Gupta A, Kumar S. An overview of pancreatic trauma. J Pancreatol. 2020; Sep; 3(3):139-146.
      DOI: 10.1097/JP9.0000000000000044
    • Jeroukhimov I, Zoarets I, Wiser I et al. Diagnostic use of endoscopic retrograde cholangiopancreatectography for pancreatic duct injury in trauma patients. Isr Med Assoc J. 2015;17:401-4.
    • Iacono, M. Zicari, S. Conci et al. Management of pancreatic trauma: A pancreatic surgeon'point of view. Pancreatology. 2016; 16 (3):302-8.
      DOI 10.1016/j.pan.2015.12.004.
    • Takishima, M. Hirata, Y. Kataoka et al. Pancreatographic classification of pancreatic ductal injuries caused by blunt injury to the pancreas. J Trauma. 2000. 48(4):745-752. DOI 10.1097/00005373-200004000-00026.
    • Ayoob AR, Lee JT, Herr K, et al. Pancreatic Trauma: Imaging Review and Management Update. Radiographics. 2021;41(1):58-74.
      DOI: 10.1148/rg.2021200077
ASOCIACIÓN MADRILEÑA DE CIRUJANOS
Calle Castelló,128 7ªplanta | 28006 Madrid (SPAIN)
T. +34 913836000 ext. 5137
Email: Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo.

© AMC | Todos los derechos reservados | AVISO LEGAL|Política de Privacidad|Política de Cookies