Caso práctico de julio 2022

UN CASO PECULIAR DE OBSTRUCCIÓN INTESTINAL

Autores:  

Yousef Allaoua Moussaoui, Hospital Universitario Príncipe de Asturias

Eduardo Serrano Yébenes, Hospital Universitario Príncipe de Asturia

Enrique Ovejero Merino, Hospital Universitario Príncipe de Asturias

Diego Martín Córdova García, Hospital Universitario Príncipe de Asturias

Alberto José Guitérrez Calvo, Hospital Universitario Príncipe de Asturias

 

  • RESUMEN
  • PRESENTACIÓN DEL CASO
  • DISCUSIÓN
  • CONCLUSIONES
  • PREGUNTA 1
  • PREGUNTA 2
  • PREGUNTA 3
  • PREGUNTA 4
  • PREGUNTA 5
  • BIBLIOGRAFÍA

¿Cuál cree que será la causa más probable de obstrucción intestinal en nuestra paciente?

Respuesta correcta a). En pacientes con cirugías previas entre sus antecedentes personales, las adherencias o bridas peritoneales constituyen la causa más frecuente de obstrucción intestinal (70% de los casos). La neoplasia maligna constituye la causa mas frecuente de obstrucción intestinal en colon, pero supone la tercera causa en orden de frecuencia a nivel global, por detrás de la obstrucción secundaria a bridas y las hernias inguino-escrotales (causa más frecuente de obstrucción en pacientes no intervenidos) (1). En lo que respecta al íleo paralítico o adinámico, este es de naturaleza funcional (no mecánica como las restantes), que normalmente ocurre en el contexto de otro proceso intercurrente (inflamación/infección intraabdominal o adyacente como una neumonía basal, alteraciones hidroelectrolíticas, fármacos, síndrome de Ogilvie en pacientes ancianos institucionalizados…).

En Urgencias, se procede a realizar una radiografía simple abdominal, que se muestra en la Figura 7. ¿Cómo interpretaría los hallazgos?

Respuesta correcta b). Se observa dilatación de asas de pequeño calibre, tortuosas, que no siguen el trayecto del marco cólico y no se evidencian haustras (aunque cierto es, las válvulas conniventes o “imagen en pila de monedas” típica no es apreciable en la imagen mostrada). Por otro lado, podemos observar que el colon derecho sí está claramente visible, tiene calibre normal y patrón de “miga de pan” (contenido fecal). No se ve por tanto dilatación de intestino grueso, ni de forma aislada (válvula ileocecal competente) ni asociada a dilatación de intestino delgado (válvula ileocecal no competente)

Teniendo en cuenta la principal sospecha diagnóstica, ¿Cuál cree que es el siguiente paso en el manejo diagnóstico-terapéutico más adecuado?

Respuesta correcta d). Si la sospecha es de un cuadro obstructivo adherencial, como parece ser el caso, las medidas iniciales son: reposo digestivo, sueroterapia y colocación de SNG para descompresión intestinal y reducir el riesgo de broncoaspiración. La TAC abdomino-pélvica no está indicada de entrada, solo en caso de sospecha de otra causa obstructiva o en caso de mala evolución o no resolución. La cirugía se ofrece cuando no hay respuesta al manejo conservador (tras > 72h) o de forma precoz si hay datos de alarma (inestabilidad hemodinámica o irritación peritoneal difusa, fundamentalmente) (2,3). El inicio de la tolerancia oral y observación está indicado una vez que se sospecha alta probabilidad de resolución del cuadro (paciente realiza deposición o ventosea, ausencia de vómitos y/o débito escaso a través de SNG, esto es, +300 ml/24h).

Tras colocar la SNG se evidencia salida de 700 ml de líquido bilioso, con alivio sintomático. Dada la ausencia de datos de alarma, se deja a la paciente en dieta absoluta, observación y analítica de control. El débito posterior es de 200 ml/24h, por lo que se opta por la administración de contraste hidrosoluble de diatrizoato 370 mg/ml diluido (a razón de 1/3 de contraste y 2/3 de agua por vaso en 2-3 vasos de 200 ml) vía oral; y se pinza la SNG, con buena tolerancia por parte de la paciente. A las 4h se repite la radiografía abdominal

Respuesta correcta c). Como se puede observar en la imagen, vemos que existe contraste hidrosoluble a nivel de asas de intestino delgado, pues el marco cólico está exento de las opacidades propias del contraste (nuevamente tomando el colon derecho como referencia por ser el más fácilmente visible en la radiografía). Por otro lado, el proceso de digestión tarda al menos 6h, por lo que es poco probable que todo el contraste hidrosoluble se haya eliminado a través del ano a las 4h de su administración.
En la obstrucción intestinal mecánica, el contraste hidrosoluble (ácido diatrizoico o diatrizoato) se emplea cuando la principal sospecha etiológica es la adherencial. Se trata de un compuesto radio-opaco y con efecto hiperosomolar y procinético, de forma que tiene utilidad tanto en el manejo diagnóstico como terapéutico (3). En el diagnóstico permite evidenciar y localizar, mediante una radiografía simple o TAC, el nivel del “stop” obstructivo del tránsito. En lo que respecta su utilidad terapéutica, gracias a su efecto hiperosmolar y procinético, es capaz de sortear la mayoría de las obstrucciones extraluminales más laxas propias de las bridas peritoneales y resolver el cuadro obstructivo. En caso contrario, es indicativo de alta probabilidad de fracaso terapéutico del manejo conservador y necesidad de cirugía. Aunque es bastante seguro, existen algunos efectos adversos, principalmente la deshidratación si la sueroterapia no es suficiente (especialmente en niños y ancianos), así como la neumonitis aspirativa y edema pulmonar si la descompresión gástrica no es adecuada (de ahí que se espere a que el débito a través de la SNG sea +300 ml/24h).

En caso de que no se resuelva la obstrucción intestinal, permaneciendo la paciente estable hemodinámicamente y sin datos de peritonismo a la exploración física, ¿Cuál es la actitud más apropiada?

Respuesta correcta a). La resolución espontánea, si bien constituye el desenlace más habitual de la obstrucción intestinal secundaria a bridas peritoneales (70-90%) (2), no es ni mucho menos mandatoria. En caso de persistir con débitos altos por SNG, ausencia de deposición (especialmente si se ha administrado contraste hidrosoluble) y distensión abdominal, y en ausencia de datos de alarma, la actitud más correcta es la solicitud de una tomografía computarizada, que en ocasiones permite visualizar un cambio de calibre y orientar la localización de la brida causante de la obstrucción, así como la existencia de datos de sufrimiento e isquemia intestinal y otros hallazgos que puedan orientar o cambiar la actitud terapéutica (VPP del 90% para la necesidad de cirugía urgente) (2). La administración de procinéticos (metoclopramida, domperidona) está indicada en el íleo funcional mientras que, en el íleo mecánico, y especialmente si se sospecha obstrucción completa, ha de evitarse su uso ya que puede empeorar sustancialmente el dolor abdominal de tipo cólico (4).

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