Caso Nº5 de 2023

INFECCIÓN DE ENDOPRÓTESIS AÓRTICA Y SU SOLUCIÓN QUIRÚRUGICA CLÁSICA - EL BYPASS AORTO-BIFEMORAL

Autores:

Yousef Allaoua Moussaoui, Hospital Universitario Príncipe de Asturias
Alberto González Barranquero, Hospital Universitario Príncipe de Asturias
Alberto Vilar Tabanera, Hospital Universitario Príncipe de Asturias
Fernando Ruiz Grande, Hospital Universitario La Princesa (Cirugía Vascular)
Pilar Laguna Hernández, Hospital Universitario Príncipe de Asturias
Sonia Soto Schütte, Hospital Universitario Príncipe de Asturias
Ricardo Alvarado Hurtado, Hospital Universitario Príncipe de Asturias
Alberto Gutiérrez Calvo, Hospital Universitario Príncipe de Asturias

  • RESUMEN e INTRODUCCIÓN
  • CASO CLÍNICO
  • PREGUNTA 1
  • PREGUNTA 2
  • PREGUNTA 3
  • PREGUNTA 4
  • PREGUNTA 5
  • DISCUSIÓN
  • CONCLUSIÓN
  • BIBLIOGRAFÍA

Pregunta 1: Con los datos facilitados hasta ahora ¿Qué prueba complementaria NO solicitaría de forma inicial?

Respuesta correcta -> A

En un paciente con fiebre persistente y sin una clínica florida que oriente hacia un foco infeccioso claro, es conveniente un despistaje de las principales causas de infección como son la orina o las vías aéreas (incluyendo la infección por coronavirus, dado que, en el momento de acudir el paciente a Urgencias, las continuas olas provocadas por este germen se encuentran en pleno apogeo). Además, dado el antecedente reciente de embolización de fístula endovascular en un paciente portador de prótesis aórtica, los hemocultivos son fundamentales. La tomografía axial computarizada (TAC) es una prueba imprescindible, pero no de forma inicial, antes de la solicitud de analíticas y cultivos.

Tras la valoración del paciente se realizó la solicitud de una analítica urgente, sedimento y cultivo de orina, así como una determinación PCR de SARS-CoV-2. En el suero se evidencia una leucocitosis de 14000 células /µL con neutrofilia del 90% y una elevación de proteína C reactiva a 120 mg/L. Dada la alta sospecha de infección de endoprótesis aórtica, se inicia además tratamiento antibiótico empírico con vancomicina, gentamicina y rifampicina.

Pregunta 2: La sospecha clínica, dados los antecedentes y la anamnesis, orientan hacia una posible infección endoprotésica aórtica. Teniendo esto en cuenta ¿Qué prueba de imagen solicitaría?

Respuesta correcta -> B

De entre las mencionadas pruebas de imagen, es aceptado universalmente que la TAC constituye el gold standard para el diagnóstico, con una alta sensibilidad y especificidad (2). Dado que se trata de la infección de una endoprótesis aórtica, de entre ambas opciones de TAC (a o b) resulta más útil aquella con fase arterial además de venosa y/o portal (opción b: angio-TAC). Respecto al PET-TAC y la RM, tienen una sensibilidad similar o incluso mayor que el angio-TAC, pero su disponibilidad es muy limitada, más aún en un contexto de Urgencias y en hospitales de nivel 2, como es el escenario de nuestro caso (2).

Se solicita angio-TAC que evidencia la presencia de imágenes sugestivas de una colección peri-protésica, líquido peri-protésico y trabeculación de la grasa, entre otros, que confirman la sospecha diagnóstica (Figura 2).

Figura 2. TAC donde se evidencian signos de infección de endoprotésis aórtica. A) la flecha señala la presencia de colección peri-protésica y trabeculación de la grasa. B) la flecha señala la presencia de múltiples coils (cuerpos extraños hiperintensos) usados para el tratamiento de la endofuga a nivel de la arteria mesentérica inferior

Pregunta 3: El paciente es ingresado a cargo de Cirugía Vascular. Es turno de decidir el tratamiento a seguir. De las opciones enumeradas, ¿cuál cree que es la más adecuada?

Respuesta correcta -> D

El tratamiento conservador (antibioterapia) sólo se contempla como tratamiento puente a la cirugía o en aquellos casos con alto riesgo quirúrgico (opciones a y b) (3). Nuestro paciente, un varón de 73 años, sin comorbilidades salvo el propio AAA tratado, es candidato a un abordaje más agresivo y definitivo; la cirugía combinada con antibioterapia. De entre las opciones c y d nos decantaremos por d) ya que son necesarios ciclos largos de antibiótico, de 3 a 6 meses de duración con agentes como la rifampicina, vancomicina y/o dalvabancina, aunque esto es variable de acuerdo a las guías y resistencias antimicrobianas propias de cada centro (2,4). En nuestro caso el germen aislado fue un Staphylococcus epidermidis sensible a cotrimoxazol, que se mantuvo por 4 semanas. Tras la cirugía, la antiagregación simple con ácido acetilsalicílico de 100 mg es suficiente, sin necesidad de doble antiagregación o anticoagulación, mas allá de la profilaxis durante el ingreso hospitalario.

Pregunta 4: Respecto al tratamiento quirúrgico, señale aquel considerado como el más efectivo en términos generales de la infección de endoprótesis aórtica:

Respuesta correcta -> C

El drenaje y lavado sin extirpación del material protésico infectado es un tratamiento insuficiente si se decide optar por cirugía, por lo que la opción a) queda claramente descartada. Del resto de opciones se podrían considerar como tratamientos quirúrgicos válidos todos ellos, ya que se extirpa la endoprótesis infectada y se sustituye por otro material (biológico o protésico). Actualmente, las reconstrucciones biológicas tienen mayor tasa de supervivencia a largo plazo, así como una menor tasa de reinfección que las reconstrucciones protésicas in situ, por lo que se consideran, a efectos prácticos, como el tratamiento más efectivo (5). El bypass axilo-bifemoral, pese a ser es el tratamiento empleado en nuestro caso particular, constituye el abordaje clásico, aunque en la actualidad se encuentra en desuso dada su alta tasa de morbimortalidad. No obstante, como veremos más adelante en el apartado de ‘Discusión’, aún posee ciertas indicaciones vigentes.

Se decide por tanto intervenir al paciente, realizándose explante de prótesis, recogida de muestras para cultivo microbiológico y confección de un bypass vascular extra-anatómico (axilo-bifemoral) (Figura 3). El paciente es ingresado en UCI para vigilancia estrecha durante las primeras 48h, tras lo cual pasa a planta de hospitalización. En el postoperatorio se evidencia fracaso renal leve autolimitado que se resuelve en los 3 primeros días. Mientras que los hemocultivos extraídos en urgencias, previos al inicio de la antibioterapia, fueron negativos, las muestras obtenidas intraoperatoriamente demostraron el crecimiento de Staphylococcus epidermidis sensible a cotrimoxazol.

Figura 3. Hallazgos intraoperatorios de infección de endoprotésis aórtica. A y B) Apertura de gran absceso peri-protésico y recogida de muestras para cultivo microbiológico. C) Extirpación de endoprótesis.

Pregunta 5: De los siguientes, cuál es el microorganismo aislado con mayor frecuencia en este tipo de infecciones:

Respuesta correcta -> D

Los microorganismos más frecuentemente asociados a esta infección son los cocos Gram-positivos, siendo S. aureus el causante en el 30% de casos. S. epidermidis, pese a ser el microorganismo aislado en nuestro caso, se encuentra en el 15% de las infecciones. Otros microorganismos pueden ser aislados, pero cabe mencionar que la presencia de enterobacterias (como son E. coli y P. aeruginosa) deben alertarnos hacia la existencia de una fistula aorto-entérica, una potencialmente grave complicación asociada a estas infecciones (3).

Tras la desaparición de la fiebre y con un TAC de control donde se evidencia un correcto funcionamiento del bypass (Figura 4), el paciente es dado de alta tras 14 días de ingreso, sin complicaciones. En el seguimiento, desarrolla claudicación intermitente de miembro inferior derecho que se resuelve a las pocas semanas de la intervención mediante tratamiento conservador (suspensión de tabaquismo, intensificación del régimen de deambulación y antiagregación con ácido acetilsalicílico de 100 mg, que ya tomaba desde el alta hospitalaria). A día de hoy el paciente se encuentra asintomático y sin secuelas.

Figura 4. TAC de control tras bypass extra-anatómico axilo-bifemoral. Se evidencia permeabilidad del mismo en todo su trayecto: A) a nivel de la anastomosis de la prótesis con la arteria axilar; B) en el segmento extratorácico izquierdo; C) al inicio de ambas ramas femorales protésicas; y D) a nivel de la rama protésica femoral derecha que cruza desde el lado izquierdo hasta la anastomosis con la arteria homónima.

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